Qual o melhor antibiótico para pneumonia

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No dia 19 de agosto, a U.S. Food and Drug Administration (FDA) aprovou um novo antibiótico para o tratamento de pneumonia comunitária: a lefamulina.

Com o nome comercial de Xenleta®, a lefamulina é um antimicrobiano que inibe a síntese proteica bacteriana ao interagir com a subunidade 50s do rRNA. Tem atividade bactericida contra cepas de Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella pneumophila e Mycoplasma pneumoniae, e bacteriostática contra Staphylococcus aureus sensível à meticilina e Streptococcus pyogenes in vitro. Não é ativa contra enterobactérias ou Pseudomonas aeruginosa e não tem comprovação de eficácia em infecções causadas por MRSA.

O novo antibiótico foi aprovado após 2 ensaios clínicos multicêntricos, duplo-cegos e randomizados. Compreendeu 1289 pacientes em que lefamulina por 5-10 ou 7 dias foi não-inferior ao tratamento com moxifloxacino com ou sem linezolida por 7-10 dias. Ou 7 dias de moxifloxacino em pacientes com quadro de pneumonia comunitária bacteriana.

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Durante os estudos, os eventos adversos mais frequentemente reportados consistiram em reações no local de infusão, diarreia, náuseas, vômitos, elevação de enzimas hepáticas, hipocalemia, insônia e cefaleia. Além disso, o uso de lefamulina tem o potencial de prolongar o intervalo QT. E, por causa disso, deve ser evitado em pacientes com prolongamento de intervalo QT conhecido, pacientes com arritmias ventriculares, incluindo torsade de pointes, pacientes em uso de antiarrítmicos de classe IA (como quinidina ou procainamida) ou de classe III (como amiodarona e sotalol), e pacientes em uso de outras medicações com potencial de prolongar o intervalo QT.

Xenleta® está disponível nas formulações intravenosa e oral e foi aprovado com as posologias de 150 mg, EV, 12/12 horas ou 600 mg, VO, 12/12 horas. Não há necessidade de ajuste na disfunção renal, porém pacientes com disfunção hepática grave (Child C) devem ter a dose reduzida para 150 mg, EV, a cada 24 horas.

A lefamulina ainda não tem previsão de chegar ao Brasil, mas constitui uma nova opção para o tratamento de pneumonia comunitária.

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A infecção bacteriana secundária é incomum na COVID-19 e o tratamento com antibióticos não é indicado para pacientes com formas leves a moderadas da doença [1,2,3]. Deve ser iniciado apenas na suspeita clínica de pneumonia bacteriana [1,23]. Essa possibilidade diagnóstica deve ser considerada na presença de [1]:

  • nova febre após defervescência;
  • nova consolidação em exame de imagem do tórax compatíveis com pneumonia bacteriana;
  • hemograma com neutrofilia.

A pneumonia bacteriana pode aparecer como opacificação lobar ou segmentar com ou sem broncogramas aéreos na radiografia de tórax (Rx). A tomografia computadorizada (TC) mostra consolidação densa focal segmentar ou lobar com ou sem opacidades em vidro fosco [4].

Nos pacientes com COVID-19 podem ser observadas alterações bilaterais e periféricas, predominantes nas zonas inferiores no Rx. A TC pode apresentar alterações características da COVID-19 como opacidades em vidro fosco, bilateralmente,  predominantemente periféricas, pavimentação em mosaico e consolidação. Apesar dessas características, as alterações de COVID-19 variam de acordo com o estágio da doença e não são específicas [3,4,5]. 

No tratamento de pneumonia, deve-se sempre optar pelos antibióticos com menor impacto ecológico, de acordo com dados e orientações locais. A duração do tratamento deve ser a mais curta possível, geralmente de 5 a 7 dias [2,3]. Após iniciada, a antibioticoterapia empírica deve ser reavaliada a cada 48 a 72 horas, e descontinuada, ou mantida, com base na avaliação clínica e nos resultados de exames complementares, como hemograma com contagem de leucócitos normais e linfopenia e exames com achados simétricos e periféricos, que podem sugerir infecção pelo SARS-CoV-2 ao invés de pneumonia bacteriana [2,3]. 

Quadro 1. Antibioticoterapia empírica na suspeita de pneumonia bacteriana no contexto da COVID-19.

Sem uso de ATB nos últimos 3 meses e sem doenças associadas:

Betalactâmico ou macrolídeo: – Azitromicina 500 mg, por via oral, dose única diária; ou – Claritromicina 500 mg, por via oral, de 12 em 12 horas; ou – Amoxicilina 500 mg, por via oral, de 8 em 8 horas; ou

– Amoxicilina+ácido clavulânico 500+125 mg por via oral, de 8 em 8 horas (ou 875+125 mg, de 12 em 12 horas).

Uso prévio de ATB nos últimos 3 meses ou comorbidades (DPOC, diabetes, insuficiência cardíaca, nefropatia crônica, neoplasia, etilistas):

Betalactâmico + macrolídeo ou fluoroquinolona: – Azitromicina 500 mg por via oral, dose única diária + Amoxicilina 500 mg, por via oral, de 8 em 8 horas; ou – Amoxicilina + ácido clavulânico 500+125 mg por via oral, de 8/8 h (ou 875+125 mg de 12/12 h) + Azitromicina 500 mg por via oral, dose única diária; ou

– Levofloxacino 500-750 mg por via oral a cada 24h.

Fonte: TelessaúdeRS-UFRGS (2021), adaptado de  adaptado Corrêa et al. (2018) [6].

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Referências:

1. Cohen P, Blau J. COVID-19: Outpatient evaluation and management of acute illness in adults [Internet]. Waltham (MA): UpToDate; [atualizado em 02 Ago 2021, citado em 11 Ago 2021]. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/covid-19-outpatient-evaluation-and-management-of-acute-illness-in-adults.

2. World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. Geneva; 25 Jan 2021 [citado em 11 Ago 2021]. Disponível em: https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1.

3. National Institute for Health and Care Excellence (United Kingdom). COVID-19 rapid guideline: antibiotics for pneumonia in adults in hospital. London: NICE; 1 May 2020 [citado em 11 Ago 2021]. Disponível em: https://www.nice.org.uk/guidance/ng173/resources/covid19-rapid-guideline-antibiotics-for-pneumonia-in-adults-in-hospital-pdf-66141959536069. 

4. Wu C-P, Adhi F, Highland K. Recognition and management of respiratory co-infection and secondary bacterial pneumonia in patients with COVID-19. Cleve Clin J Med 2020 Nov 2;87(11):659–63. Doi 10.3949/ccjm.87a.ccc015.

5. Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Faculdade de Medicina. Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia. TelessaúdeRS (TelessaúdeRS-UFRGS). Telecondutas Coronavírus (COVID-19): informações para profissionais da APS: versão 11. Porto Alegre: TelessaúdeRS-UFRGS; 3 mar. 2020 [atualizado em 27 Mai 2021, citado em 21 Ago 2021]. Disponível em: https://www.ufrgs.br/telessauders/documentos/telecondutas/tc_coronavirus.pdf. 

6. Corrêa RA, Costa AN, Lundgren F, Michelim L, Figueiredo MR, Holanda M, et al. Recomendações para o manejo da pneumonia adquirida na comunidade 2018. Jornal Brasileiro de Pneumolologia, Brasília, DF, v. 44, n. 5, p. 405-25, 2018. Doi 10.1590/S1806-37562018000000130.

Como citar este documento:

Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia. TelessaúdeRS (TelessaúdeRS-UFRGS). Quando suspeitar de pneumonia bacteriana no contexto da COVID-19? Porto Alegre: TelessaúdeRS-UFRGS; 18 Mar 2021 [citado em dia, mês abreviado e ano]. Disponível em: https://www.ufrgs.br/telessauders/posts_coronavirus/quando-suspeitar-de-pneumonia-bacteriana-no-contexto-da-covid-19/.

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