De acordo com Federação Internacional de Diabetes, citado pela Sociedade Brasileira de Diabetes (2019), o Brasil teve 12,5 milhões de pessoas com diabetes em 2017, sendo o quarto país com o maior número de diabéticos. Segundo o DATASUS, a região brasileira com a maior taxa de mortalidade por diabetes em 2019 foi o Nordeste com 37,5 mortes a cada 100 mil habitantes. Para saber mais:“A diabetes mellitus é um distúrbio metabólico caracterizado por hiperglicemia persistente devido a uma deficiência na produção de insulina (DM 1) ou na ação ineficiente desse hormônio (DM 2). O diagnóstico é feito através de duas glicemias em jejum acima de 126mg/dL, na ausência de sintomas de hiperglicemia (poliúria, polidpsia, polifagia e emagrecimento) ou TTGO 75g com valor maior ou igual a 200mg/dL.” (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2019). A insulinoterapia é usada para o tratamento de diabetes mellitus tipo 1 e para diabetes do tipo 2, só deve ser iniciada quando a glicemia em jejum for maior que 300mg/dL, associada à perda significativa de peso, cetonúrias e outras complicações (SANAR, 2019). A reposição pode ser classificada em: basal, na qual a insulina se mantém em doses baixas no sangue durante o dia e para a reposição, as insulinas usadas são a intermediária e a lenta; e bolus, na qual o pico de insulina ocorre quando há aumento de glicose no sangue e as insulinas usadas para a reposição são a rápida e a ultrarrápida (BD, 2020). Algumas dicas importantes (AGUIAR, 2011):Bolus correção – Dose de insulina usada para corrigir a glicemia medida antes da refeição. Bolus refeição – Dose de insulina necessária para metabolizar os carboidratos em cada refeição. Fator de sensibilidade – É a medida de quanto uma unidade de insulina rápida ou ultrarrápida é capaz de reduzir o valor da insulina, sendo calculado dividindo 1700 (para as insulinas ultrarrápidas) ou 1500 (para as insulinas rápidas) pela dose total usada durante o dia (basal + ultrarrápida + rápida). A reposição em bolus é classificada em: correção que é calculada subtraindo o valor da meta glicêmica do valor da glicemia do momento e dividindo o resultado pelo fator de sensibilidade; refeição que é calculada através da divisão de 500 pela dose total de insulina aplicada ao dia.  Autora: Martha Monteiro instagram: @sradeferro Confira o vídeo:
Veja abaixo a teleconsultoria da plataforma selecionada essa semana por nossos teleconsultores: Como iniciar insulinização em paciente diabético tipo 2 sem controle adequado com o uso de metformina e sulfoniluréia?Inicia-se a insulinoterapia com insulina NPH 10 UI ou 0,2 UI/Kg de peso antes de dormir e orienta-se realizar glicemia capilar antes do café da manhã. Se a glicemia em jejum estiver acima de 130 mg/dL, aumenta-se 2UI até atingir a meta glicêmica; se a glicemia estiver menor que 70 mg/dL, diminui-se 4UI. Se o paciente alcançar controle adequado da glicemia de jejum, porém a hemoglobina glicada continuar fora do alvo terapêutico, deve-se iniciar 10 UI de insulina NPH pela manhã, com ajuste de acordo com os valores de glicemia antes da janta. Caso a meta não seja atingida, deve-se iniciar o uso de insulina regular. Quando for necessário a utilização de insulina acima de 1 UI/Kg de peso por dia, sugere-se o acompanhamento conjunto com endocrinologista. É sempre importante orientar o paciente que utiliza insulina sobre os sintomas de hipoglicemia e seu manejo. A aplicação de insulina antes de dormir, por volta das 22 horas e a realização de lanche noturno ajudam a evitar ou controlar hipoglicemias na madrugada. No início do tratamento com insulina, além de manter metformina, pode-se manter também o uso de sulfoniluréias, pelo menos enquanto o paciente estiver em doses moderadas de insulina. Essa estratégia está relacionada com uso de menores doses de insulina, menor ganho de peso e menos episódios de hipoglicemia. Teleconsultoria respondida por: Juliana Nunes Pfeil, Médica de Família e Comunidade e Teleconsultora do TelessaudeRS/UFRGS. Especializada em Medicina de Família e Comunidade pelo HCPA e graduada em Medicina pela UFCSPA Se tiver alguma dúvida, ligue para o 0800 644 6543 (para médicos em todo o Brasil e enfermeiros do RS que trabalhem na APS) ou faça uma solicitação pela Plataforma de Telessaúde.
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A insulinoterapia, assim como todas as condutas médicas, deve ser individualizada levando em consideração aspectos próprios de cada paciente. Lembrando que as informações e ideias aqui contidas são apenas uma sugestão de conduta, feita à distância, em um contexto de segunda opinião formativa, que deve ser analisada e incorporada/adotada ou não, de acordo com o julgamento clínico do médico que assiste ao paciente, sendo esse, portanto, o único responsável pelas condutas tomadas, devendo, na adoção da insulinoterapia, ter especial atenção às comorbidades do paciente, ao grau, frequência e horários de hiperglicemia (visualizada pela auto-monitorização glicêmica domiciliar), aos riscos associados à hipoglicemia e à capacidade de resolução das mesmas. De antemão, é preciso conhecer bem as opções de insulina disponíveis. Geralmente, os análogos de insulina de ação prolongada reduzem a incidência de hipoglicemia durante a noite, e análogos de insulina de ação rápida reduzem as excursões de glicose tardias pós-prandial, quando comparada com as correspondentes insulinas humanas (NPH e regular, respectivamente). Uma dúvida comum é sobre a manutenção da terapia oral. A metformina é frequentemente mantida quando a insulina basal é adicionada, com estudos demonstrando menor ganho de peso quando os dois são usados juntos.² As sulfoniuréias são descontinuadas quando o paciente está em terapia plena com insulina. Para muitos pacientes com DM2, uma suplementação basal de insulina é usualmente adequada para um bom controle glicêmico, uma vez que a secreção endógena do hormônio pode ainda controlar os picos pós-prandiais. Esquema inicial: adição de insulinas de ação intermediária (NPH) à hora de deitar ou as de ações longas (Glargina ou Detemir) antes do jantar ou ao deitar, com manutenção dos hipoglicemiantes orais ou apenas da metformina. NPH – a dosagem inicial recomendada é de 6-10 unidades ou 0,1-0,2UI/kg (aplicada entre às 20-22hrs se a monitorização capilar do paciente estiver sendo feita às 7 ou 8hrs da manhã), sendo mais conveniente sempre iniciar com doses menores (4-6 unidades, para minimizar os riscos de hipoglicemia). Dessa maneira, a dose de insulina noturna pode ser ajustada ao longo das semanas ou meses. O reajuste deve visar manter a glicemia capilar de jejum abaixo de 100 mg/dl (relativizar conforme individualidade do paciente). Assim, diante de glicemias de jejum elevadas, aumenta-se progressivamente a NPH. Os portadores de DM que utilizam insulina NPH antes de dormir e apresentam glicemia de jejum adequada e hemoglobina glicada elevada, devem realizar monitorização da glicemia em outros períodos do dia (pré e pós-prandial do almoço e jantar). A observação de níveis acima dos objetivos glicêmicos, repetidas vezes, no período da tarde ou noite, é indicativa da necessidade de introdução da segunda dose de insulina NPH, a ser administrada antes do café da manhã. Quando necessário, pode-se fracionar a NPH (2 ou 3 x) para manter níveis mais elevados de insulina basal ao longo de todo o dia. Esse regime de duas aplicações diárias de NPH é útil no controle de uma hiperglicemia persistente, sendo efetivo em muitos pacientes. As doses iniciais são em torno de 0,5-1,0 unidade/kg/dia, distribuídas em 2/3 da NPH pela manhã e 1/3 à noite. NPH 3x ao dia, são mais utilizadas em pacientes portadores de DM tipo 1, para melhor fracionamento da dose total de insulina utilizada no dia.
Bibliografia Selecionada:
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1 unidade de insulina NPH reduz quanto de glicemia
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